Allegato C -Modulo rendiconto spese sostenute

CONTRIBUTI A FONDO PERDUTO IN FAVORE DELLE ATTIVITÀ ECONOMICHE COMMERCIALI E ARTIGIANALI OPERANTI NEL COMUNE DI DONORI  DI CUI AL DPCM DEL 24.09.2020 – ANNUALITA’ 2022 

Rendicontazione spese sostenute

…l...sottoscritt…_____________________________________________________________________
nat… a ____________________________ Prov. _________Stato. ________________ il ___________
residente a _________________________ Prov. _____ Via/Piazza ________________________n. __
codice fiscale																	

In qualità di legale rappresentante/delegato dell’Impresa: _____________________________________________________________
avente sede operativa a:
_______________________________________________________________________Prov._______
Via/Piazza _____________________________ n. _____ tel. ____________________ cell. ____________________
E-mail ___________________@______________    Pec __________________@_______________

codice fiscale																	
Partita iva		

CHIEDE
la concessione di un contributo economico a fondo perduto per le spese di gestione e/o di investimento effettivamente sostenute nell’anno 2022 e relative all’attività d’impresa.

A tal fine si riporta il prospetto delle spese sostenute.
Oggetto	Fornitore	N. e data documento (fattura, ecc.)	Imponibile 
	Iva	Totale	Modalità pagamento	Data pagamento	

								

								

								

								

								

								

								

								

								

(*) Allegare copia fatture/bollette debitamente quietanzate

Inoltre a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del citato DPR, e dall’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere; sotto la propria responsabilità
DICHIARA

•	che in riferimento alle spese sostenute di non avere, alla data di presentazione della domanda, beneficiato di altri aiuti di Stato/Enti pubblici; 

ovvero 
•	che in riferimento alle spese sostenute di avere beneficiato dei seguenti aiuti di Stato/Enti pubblici (specificare Ente Concedente, tipologia di contributo ed importo ricevuto/concesso):
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Luogo e data		

Firma Titolare/Legale Rappresentante o delegato	
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Allegare fotocopia del documento d'identità in corso di validità.